Ophtalmologue remboursement Ameli

Vous pouvez bénéficier de remboursement de la part de votre mutuelle, mais aussi de la sécurité sociale lors d’un rendez-vous avec votre ophtalmo. 

Prix d’une consultation 

Prix d’une consultation chez un ophtalmologue secteur 1 

Les ophtalmologistes du secteur 1 respectent les tarifs conventionnés de l’Assurance maladie, ce qui signifie qu’ils ne sont pas autorisés à facturer des dépassements d’honoraires, sauf dans des cas exceptionnels à la demande du patient.

En règle générale, le coût d’une consultation chez un ophtalmologiste conventionné du secteur 1 est de 30 €, ce qui couvre une visite standard incluant un contrôle de la vision. Pour des consultations plus complexes ou la réalisation d’actes médicaux spécifiques tels que l’examen du fond de l’œil, l’exploration des flux lacrymaux ou des tests de motricité oculaire, le prix peut varier entre 60 € et 80 € en moyenne.

Prix d’une consultation chez un ophtalmologue secteur 2

Dans le cadre du secteur 2 conventionné, les ophtalmologistes ont la possibilité de fixer des honoraires libres, ce qui peut inclure des dépassements d’honoraires par rapport au secteur 1.

Cependant, les tarifs appliqués par un ophtalmologiste du secteur 2 peuvent varier en fonction de plusieurs facteurs :

• La consultation d’un ophtalmologiste du secteur 2 qui a adhéré à l’OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée), s’engageant ainsi à pratiquer des honoraires modérés par rapport au secteur 1.
• La consultation d’un ophtalmologiste du secteur 2 qui n’a pas adhéré à l’OPTAM et qui fixe des honoraires libres en respectant un principe de “tact et mesure”.
• La nature de l’acte médical technique effectué lors de la consultation.

Prise en charge et remboursement 

Quelle prise en charge par la sécurité sociale ? 

Le remboursement d’une consultation chez un ophtalmologue par la Sécurité sociale dépend principalement du secteur d’activité du médecin spécialiste, de l’acte médical effectué, ainsi que du respect du parcours de soins coordonnés.

Il est important de noter que la consultation chez un ophtalmologue est considérée comme un “accès direct spécifique”, ce qui signifie qu’il n’est pas nécessaire de consulter préalablement son médecin traitant pour bénéficier d’un meilleur remboursement de l’Assurance maladie. Cependant, cette possibilité est limitée à deux types de motifs de consultation spécifiques : la prescription ou le renouvellement de verres correcteurs ou de lentilles de contact, et les actes de dépistage et de suivi du glaucome.

Dans le secteur 1, le remboursement d’une consultation chez un ophtalmologue par l’Assurance maladie s’élève à 70% du tarif de convention, qui est de 30 €, soit 20 € après déduction de la participation forfaitaire de 1 € à la charge du patient. En dehors du parcours de soins coordonnés ou en l’absence de médecin traitant déclaré, le remboursement de la Sécurité sociale pour un ophtalmologue du secteur 1 baisse à 30% du tarif de convention, fixé à 25 €, soit 6,50 € après déduction de la participation forfaitaire.

Le remboursement chez un ophtalmologue en secteur 2 varie en fonction de son adhésion à l’OPTAM, de la déclaration d’un médecin traitant, et du respect du parcours de soins coordonnés.

Il convient de noter que certains assurés atteints d’une affection de longue durée (ALD) ou les femmes enceintes à partir du 6e mois bénéficient d’une prise en charge à 100% du tarif de convention.

Quelle prise en charge par la mutuelle ? 

Pour maximiser la prise en charge du reste à charge lors d’une consultation chez un ophtalmologue en secteur 1 ou en secteur 2, il est recommandé de souscrire à une mutuelle santé adaptée. Il est important de comparer attentivement les différentes mutuelles et d’examiner en détail leurs niveaux de garantie. En effet, toutes les mutuelles ne proposent pas les mêmes forfaits ou niveaux de couverture.

La meilleure mutuelle pour les consultations chez un ophtalmologue offrira des niveaux de garantie étendus sur divers postes de dépenses médicales liés à l’ophtalmologie. Cela inclut :

• Une prise en charge minimale à 200% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) pour les consultations de médecins spécialistes. La plupart des ophtalmologues exercent en secteur 2, ce qui signifie qu’ils pratiquent des tarifs de consultation incluant des dépassements d’honoraires. Un remboursement égal ou supérieur à 200% de la BRSS indique que la mutuelle et la Sécurité sociale remboursent ensemble deux fois le tarif de convention de 30 €.
• Un remboursement des lunettes avec des forfaits sur les montures et les verres, car ces équipements d’optique sont peu remboursés par la Sécurité sociale.
• Des forfaits sur les lentilles de contact, qu’elles soient remboursées ou non par l’Assurance maladie.
• Un remboursement des frais liés à la chirurgie oculaire, tels que la chirurgie réfractive (correction des défauts de l’œil tels que la myopie, l’hypermétropie ou l’astigmatisme) ou la chirurgie du glaucome.

Une mutuelle santé complète les remboursements de la Sécurité sociale selon les termes spécifiques de chaque contrat.

Si vous avez des besoins importants en optique, il pourrait être judicieux de choisir une mutuelle adaptée à vos besoins. Cela pourrait réduire votre reste à charge, certaines mutuelles proposant des niveaux de remboursement plus élevés pour les frais d’optique, dentaires ou d’hospitalisation.

Les remboursements de la mutuelle sont généralement exprimés en pourcentage, basés sur la base de remboursement de la Sécurité sociale. Par exemple, si votre mutuelle rembourse à 100% du tarif de convention, cela signifie que votre consultation de 30 € est entièrement prise en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle.

Certaines mutuelles offrent parfois des remboursements allant jusqu’à 200% ou 300%. Ces montants sont également basés sur le tarif de convention de la Sécurité sociale, mais couvrent tout ou partie des dépassements d’honoraires des praticiens. Pour choisir la mutuelle la mieux adaptée à vos besoins et limiter votre reste à charge, il est important de tenir compte du secteur de convention de vos praticiens et de vos différents besoins en santé.

Si votre ophtalmologue est conventionné en secteur 2 et non adhérent à l’OPTAM, il est recommandé de choisir une mutuelle offrant une couverture à hauteur de 200% du tarif de base.

Il est à noter que plus le niveau de prise en charge de votre mutuelle est élevé, plus les cotisations mensuelles à payer sont élevées. Il est donc essentiel d’évaluer vos dépenses et votre budget pour choisir la meilleure option en fonction de vos moyens et besoins.

La CMU prend-elle en charge l’ophtalmo ?

La complémentaire santé solidaire (CSS), anciennement CMU-C, prend en charge à 100% le coût d’une consultation chez un ophtalmologue, que ce soit en secteur 1 ou 2. Aucun dépassement d’honoraires n’est autorisé, sauf dans des cas exceptionnels tels que les consultations en dehors des heures de bureau ou les visites à domicile.

De plus, les équipements d’optique prescrits, tels que les lunettes ou les lentilles, sont entièrement pris en charge par la CSS s’ils sont inclus dans le panier de soins du 100% Santé.

Cependant, contrairement à un assuré ordinaire, un bénéficiaire de la CSS ne peut pas bénéficier d’un remboursement pour une chirurgie réfractive.